电子病历

✍ dations ◷ 2025-07-30 15:10:16 #电子病历

电子病历是病历的一种，可以包含过去、现在或未来、生理与心理的病患状况记录，是由电子化方式撷取、传送、接受、储存、取回、连结与处理的多媒体资料，电子病历主要的用途为协助医疗或其相关服务。电子病历包括病患的个人资料，problems - SOAP(主、客观陈诉、病况评估、处置计划，含医嘱(医令))记录，病程记录，护理计划、记录，生命征象记录，药物使用记录，相关的医疗实验室检验资料与报告，相关的检查资料与报告(含影像诊断学报告)，过去病史，家族史，预防接种等等，凡是相关病情必要的资讯，如旅游史相对于疫情，则亦可成为病历的一环而成为电子病历内容。美国一些非营利的组织如：ASTM、HL7与HIMSS正在订立电子病历的标准。而欧洲的电子病历标准，则是由CEN的TC/251负责。国际标准化组织的TC215也参考其他标准组织所建立的标准，来建立其电子病历标准。开放性源代码组织也建立与发表了电子病历的规格与开放性源代码的电子病历导入，以澳洲与部分欧洲国家所采用。在加拿大，Canada Health Infoway正在加速其建置与应用电子医疗资讯系统。在台湾卫生署，则以先定法规给予电子病历可取代纸本病历的法律地位，来促使电子病历上路，并已有医院据此开始实施电子病历。中华人民共和国于2018年4月1日起施行《电子病历应用管理规范（试行）》，规范电子病历的书写、存储、使用和封存等。规范中要求，由医疗机构保管的门（急）诊电子病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历则自患者最后一次出院之日起不少于30年。台湾在因应电子的发展上，如3.5寸软盘>>CD>>DVD，需发展相对应的相容格式，以应对新的格式相容问题。在病历上会有进行医事人员卡以进行电子签章的程序，以确认病人身份是本人，并确定医嘱修订程序上是医事人员进行的操作，并在有医学纠纷的时候以进行资讯检查。

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