鸦片酊

鸦片酊（Laudanum），又称阿片酊或劳丹酊，为一种鸦片类止痛剂，是含10%质量浓度的鸦片粉的酊剂，相当于1%浓度的无水吗啡。鸦片酊为红褐色液体，味极苦。历史上曾用鸦片酊治疗各种疾病，但其主要用作止痛药和止咳药。直到20世纪初，鸦片酊仍然被作为非处方药出售，并且是许多专利药（英语：Patent medicine）的主要成分。当今，鸦片酊被认定为一种成瘾药物，在世界大部分国家和地区受到严格的管制。鸦片酊是一种“全鸦片”制剂，含有几乎全部种类的鸦片生物碱。然而，当今，鸦片酊经常被人为去除大部分或全部的诺斯卡品（英语：Noscapine）。诺斯卡品是一种强烈的催吐剂，且并没有明显增加鸦片酊的止痛或止泻（英语：Antipropulsive）作用。鸦片酊去除诺斯卡品得到的酊剂称为除臭鸦片酊（DTO）。鸦片酊在美国属第二级管制药品（英语：Controlled Substances Act#Schedule_II_drugs），在英国属甲级管制药品（英语：Drugs controlled by the UK Misuse of Drugs Act#Class A drugs），在中华民国则属《毒品危害防制条例》规定的第一级毒品，亦为《管制药品管理条例》规定的第一级管制药品。鸦片酊的治疗适应症通常仅限于控制腹泻、缓解疼痛及缓解海洛因或其他鸦片类药物的戒断症状。历史上存在多种鸦片酊的配方，种类包括帕拉塞尔苏斯鸦片酊、西德纳姆鸦片酊（英语：Thomas Sydenham）、安息香鸦片酊和除臭鸦片酊，其中除臭鸦片酊为现今最常见的种类。鸦片酊通常被添加额外活性成分（例如藏红花精、糖和丁子香酚）以增强药效，使之获得镇静和止咳作用。没有一个单一的参考文献列出自最初配制开始几个世纪以来在不同国家配制和使用的鸦片酊的所有配方。原因是除了药物说明书中描述的官方配方的变化外，药剂师和药物制造商可以自由地改变这些配方。不同时期和不同种类的鸦片酊的酒精含量可能差别很大，例如2000年左右的鸦片酊药瓶的标签上标示酒精含量为48％，相比之下，现时的鸦片酊仅含约18％的酒精。鸦片酊可在美国通过处方购买。根据《受管制物质法（英语：Controlled Substances Act）》，鸦片酊被列为第二级管制药品（英语：Controlled Substances Act#Schedule_II_drugs）（编号9639）。在美国，鸦片酊由几家制药公司出售和分销，每个公司使用一种独特的配方生产。鸦片酊每毫升含有10毫克的无水吗啡（相当于100毫克鸦片粉）、其他鸦片生物碱（诺斯卡品（英语：Noscapine）除外）以及19%乙醇，它有4盎司（118毫升）和16盎司（473毫升）的瓶装规格。鸦片酊被认为是美国食品药品监督管理局（FDA）管制药物中的许多“未经批准的药物”之一。鸦片酊在当代被广泛售卖，只是因为鸦片酊早在1938年联邦食品、药品和化妆品法案通过之前就已经被销售，不溯及既往原则使得鸦片酊不需要接受FDA严格的药物审查和批准程序。然而，FDA密切监测鸦片酊的标签。鉴于其药效和药物滥用的可能性，FDA要求瓶装鸦片酊贴有鲜红色的“有毒”（POISON）标签。鸦片酊仍被收录在英国药典中，此种配方的鸦片酊称为《英国药典》鸦片酊（Tincture of Opium, B.P.），含有1%质量浓度的无水吗啡。根据1971年《滥用药物法》（英语：Misuse of Drugs Act 1971），鸦片酊被归类为甲级管制药品（英语：Drugs controlled by the UK Misuse of Drugs Act#Class A drugs）。截至2011年，英国至少有一家制造商仍在生产鸦片酊。大多数英国药店也销售Gee润喉止咳糖浆（英语：Gee's Linctus），每5毫升止咳糖浆含0.083毫升鸦片酊。依《中华药典》所载之“阿片酊”，每100毫升鸦片酊所含无水吗啡应为0.9－1.0克，用量为一次量0.5－1毫升。根据毒品危害防制条例与管制药品管理条例，鸦片酊属第一级毒品或第一级管制药品。调剂本药应依管制药品专用处方笺为之。鸦片酊可用于止痛和止泻（英语：Antipropulsive）。鸦片酊使纵向肌肉（英语：Gastrointestinal physiology#Segmentation）长段肌紧张（英语：Muscle tone），抑制了圆形和纵向肌肉的推进性收缩（英语：Gastrointestinal physiology#Contraction patterns）。其药理作用主要是其内含吗啡所致。因为鸦片酊中罂粟碱和可待因的含量过少，所以不能产生明显的中枢神经系统效应。在当代，几乎所有的鸦片酊配方中都不含具有止咳作用的诺斯卡品（英语：Noscapine），因为即使服用少量的诺斯卡品也会引起严重的恶心和呕吐。由于鸦片酊通常用于止泻和止痛（而非止咳），因此人们通常使用去除诺斯卡品的鸦片酊，又称除臭鸦片酊（DTO）。石油馏分通常被用于去除鸦片酊中的诺斯卡品。经口服给药的鸦片酊在胃肠道中被迅速吸收，并在肝脏中代谢，约1小时内达到吗啡的血浆浓度峰值。在口服给药后48小时内，鸦片酊中近75％的吗啡在尿液中排泄。鸦片酊适用于治疗剧烈、频繁且一般药物（例如洛哌丁胺和阿托品）无效的腹泻。通常的初始剂量是每天4杯含有0.3－0.6毫升（6－12滴）鸦片酊的水或果汁。难治性病例（例如由艾滋病并发症引起的腹泻）需要的剂量可能高于正常剂量，每3小时给药1－2毫升，每日总剂量16毫升。在疾病晚期，鸦片酊没有上限剂量，剂量缓慢增加，直至腹泻得到控制。以1:25比例（1份鸦片酊兑25份水）稀释的鸦片酊可用于治疗新生儿戒断综合征（英语：Neonatal withdrawal）。推荐剂量为每3小时舌下给药（英语：Sublingual administration）0.2毫升，每过3小时可增加剂量0.05毫升，直至观察不到戒断症状。但在任何情况下都不应该每3小时给药超过0.7毫升。在3－5周内鸦片酊剂量逐渐递减，此时新生儿应完全没有戒断症状。鸦片酊之所以可用于治疗中度至重度疼痛，是因为其中较高的吗啡含量。而鸦片酊中可待因的含量微不足道，因此其内含的可待因并起不到任何明显的镇痛作用。通常，成人的初始剂量为每3－4小时口服给药1.5毫升，相当于每次服用15毫克（约1/4粒）吗啡，可以根据需求增加剂量。对于耐鸦片类药物（英语：Drug-naïve）的患者，其需要的剂量可能高于正常剂量，通常为每3－4小时服用3－6mL鸦片酊，相当于每日服用180－480毫克吗啡。今天，吗啡和可待因多以纯品形式提供，其比鸦片酊更容易配制且便宜得多。因此，当代医学很少使用鸦片酊来治疗疼痛。此外，鸦片酊的酒精浓度为17%－19％，对于禁酒的患者，可能与其医疗目的背道而驰。当施用鸦片酊时，建议极为谨慎。应使用口服注射器或校准滴管仔细测量。药剂师开出的鸦片酊的剂量单位至少应精确至毫升。如果开处方者认为应当进行静脉滴注，请记住，在现代医学中，每毫升为20滴。同时，鸦片酊（Laudanum）和樟脑鸦片酊（Paregoric）的区分很重要，在给药时应牢记这一点。鸦片酊是处方药中药力最强的吗啡类口服制剂之一。鉴于鸦片酊中吗啡含量较高，故经常出现意外或故意的药物过量。对于健康的、无鸦片依赖的成年人，单次口服100－150毫克吗啡（相当于10－15毫升鸦片酊）可能会导致药物过量，甚而导致死亡。服用鸦片酊自杀在19世纪中叶并不罕见。谨慎的医疗观认为应当在滴管瓶或预装药注射器中加入极为微量的鸦片酊，以减少意外或故意过量的风险。在美国，每毫升鸦片酊含有10毫克无水吗啡。相比之下，樟脑鸦片酊（英语：Paregoric）的药力较弱，是鸦片酊药力的1/25，每毫升仅含0.4毫克吗啡。如果应当服用樟脑鸦片酊而误使用了鸦片酊，将会出现25倍的吗啡过量。鸦片酊的剂量几乎总是以“滴”为单位，而樟脑鸦片酊通常以茶匙为单位来给药。因此，以茶匙为剂量单位的鸦片酊的处方必定是错误的。在英语环境下，为了避免这种可能致命的错误，应当避免使用“Camphorated Tincture of Opium”来称呼樟脑鸦片酊，而应使用“Paregoric”代之，因为前者很容易被误认为鸦片酊（Tincture of Opium）。2004年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了一份《患者的安全》新闻公报，声称：“为了帮助解决鸦片酊与樟脑鸦片酊之间的混淆问题，FDA将与这两种药物的制造商合作，在药瓶标签和说明书上予以澄清。”2005年，鸦片酊的标签开始在“鸦片酊”字样的下方以大文字加注“10毫克/毫升”。FDA还提醒药剂师和其他医疗从业者注意混淆药物的危险，并建议不要将鸦片酊作为一般物品存放（即不应该“放在货架上”），并且鸦片酊应当在口服注射器中配药，如果配药过程中出现异常大剂量的鸦片酊，配药软件将会提醒。尽管美国食品药品监督管理局在过去几年中做出大量努力，但目前这种混淆现象仍然存在，有时会产生致命的后果。在英语环境下，“DTO”传统上是除臭鸦片酊（Deodorized Tincture of Opium）的缩写。但“DTO”有时也被错误地用于简写“稀释的鸦片酊”（Diluted Tincture of Opium），即樟脑鸦片酊（英语：Paregoric）。樟脑鸦片酊是一种以1:25比例稀释的鸦片酊与水的混合物，用于治疗在怀孕期间使用鸦片类药物的母亲之新生儿的戒断症状。鉴于这种混淆的可能性，《美国药典》和美国食品药品监督管理局建议医疗从业者不要在处方中使用缩写“DTO”。如果药剂师误解了“DTO”的意义，并且在需要施用樟脑鸦片酊时给予除臭鸦片酊，婴儿将会出现25倍的吗啡过量，有时会导致死亡。鸦片酊的副作用与吗啡相同，包括欣快感、烦躁、瘙痒、镇静（英语：Sedation）、便秘、潮气量减少、呼吸抑制（英语：Hypoventilation）、心理依赖、生理依赖、瞳孔缩小（英语：Miosis）和口腔干燥，过量可导致严重的呼吸抑制或呼吸衰竭和死亡。鸦片酊中的乙醇组分也可在较高剂量下引起不良反应，副作用与酒精中毒相同。由于可能存在药物耐受性和成瘾性，因此不鼓励在非晚期疾病中长期使用鸦片酊。长期使用也可导致肝功能异常，尤其是血清中丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平增高。鸦片酊过量服用可威胁生命，是其中高含量吗啡所致。吗啡对呼吸系统产生剂量依赖性（英语：Dose–response relationship）的抑制作用，可导致严重的呼吸抑制、缺氧、昏迷，甚而导致呼吸衰竭和死亡。如果怀疑过量使用鸦片酊，则需要快速的专业干预。其当务之急是如果患者无法自行呼吸，则需要重建气道，使之通气。可使用抗高血压药（英语：Antihypotensive agent）和纯氧来治疗心肺衰竭。静脉注射纳洛酮、纳美芬（英语：Nalmefene）或洛哌丁胺，是由过量使用鸦片酊引起的呼吸抑制的一线治疗方法（英语：Therapy#Lines of therapy）。在某些情况下，胃灌洗（英语：Gastric lavage）可能对治疗有帮助。