医疗疏失扩散模型

✍ dations ◷ 2025-08-13 21:19:34 #医疗疏失扩散模型

医疗疏失扩散模型(英语:healthcare error proliferation model,简称HEPM)是英国曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森(James Reason)所发表的瑞士奶酪模型的改编版本,用来说明:1. 现代医疗系统固有的复杂性,以及2. 这些系统里面人为错误的归因。HEPM解释疏失发生的原因和会导致的不良后果的事件序列。这个模型强调组织上和外部的文化在识别、预防、缓解、和防御措施所能发挥的作用。

医疗系统之所以复杂,是因为它们在结构(例如护理单位、药房、急诊室、手术室),还有专业(例如护理人员、医生、药剂师、行政管理人员、治疗师)之上种类繁多,而关联的要素之间能够相互适应,并能从经验中学习,以及改变。“复杂适应系统”(CAS)这个名词是由在跨学科的圣菲研究所(SFI)的约翰·霍兰德和默里·盖尔曼两位学者所提出。随后,露丝·安德森(Ruth A. Anderson)、鲁宾·麦克丹尼尔(Rubin McDaniels)、和保罗·西里尔斯(英语:Paul Cilliers)等学者把CAS的理论和研究扩展,纳入社会科学(例如教育和医疗卫生)之中运用,。

HEPM把瑞士奶酪模型理论用到具有复杂性质的医疗系统和集成架构之上。瑞士奶酪模型把复杂,而能自我适应的系统与多孔的瑞士奶酪切片相提并论。切好的奶酪片被称为防御层,用来表达这些切片在系统中的作用和功能,而这些作用和功能具有拦截和防止危险的能力。这些防御层代表离散的位置或是组织级别,而这些位置或组织级别可能本身具有错误,并让错误发展。保护层的功能包含四种:1)组织领导能力,2)风险监督,3)不安全做法的情况,以及4)不安全执行后的结果。

HEPM把医院描述为具有多个防御层,配备有维持关键防御工事所需的基本要素。透过检查防御层的属性,潜在的故障点,可显示疏失发生的原因。专家们讨论在CAS中对这些保护层的重要性作检查,也把临床医生的心理安全列入考虑。这个HEPM把詹姆斯·瑞森的开创性理论更加扩展。

这个模型把CAS当作一种关键特性。这种复杂的系统有独特的自我组织能力,同时透过非线性关系发挥相互作用,其中专业人员充当信息处理者并与环境共同演进。医疗卫生提供者在系统中扮演不同的角色,使用不同的方法来处理信息,以解决组织内和跨组织之间的整体性问题。

CAS是在一个医疗卫生提供机构中,同时有多种临床和行政代理人做非线性的交互行动,而其中的作业人员和患者是信息处理者,全部会与环境共同演进,达到安全可靠,以患者为中心的结果(英语:patient-centered outcomes)。

Cilliers, P. (1998) Complexity and post modernism: Understanding complex systems. New York: Routledge. (ISBN 978-0415152860)

相关

  • 路易十六路易十六(法语:Louis XVI;1754年8月23日-1793年1月21日),原名路易-奥古斯特(Louis-Auguste),亦名路易·卡佩(Louis Capet),法国国王,1774年即位,1791年后正式头衔更改为法国人的国王,1792年
  • 苏东坡苏轼(1037年1月8日-1101年8月24日),眉州眉山(今四川省眉山市)人,北宋时著名的文学家、政治家、艺术家、医学家。字子瞻,一字和仲,号东坡居士、铁冠道人。嘉佑二年进士,累官至端明殿学
  • 艾瑞克·威斯乔斯艾瑞克·威斯乔斯,(Eric F. Wieschaus,1947年6月8日-),美国发育生物学家,1995年获得诺贝尔生理学或医学奖。出生于印第安纳南本德,圣母大学本科毕业,耶鲁大学博士。1978年开始在欧洲
  • Team NIII 3rd Stage“Fiona.N”公演Team NIII 3rd Stage“Fiona.N”公演是GNZ48的剧场公演,此套公演是GNZ48 Team NIII的第二套原创公演,也是GNZ48“Miss”系列公演的首套公演。《Fiona.N》是GNZ48 Team NIII的
  • 美国剧目剧团美国剧目剧团(英语:American Repertory Theater,缩写A.R.T.)位于美国麻州剑桥市,是一个非营利的专业剧团。美国剧目剧团成立于1980年,创办人为Robert Brustein,在美国戏剧界有多项
  • 重复控制重复控制是一种基本内模原理的简单学习控制,于1980年代日本的研究小组提出。由于其在周期性重复操作中能有效提高控制精度,近年来获得了较多关注。1980年代,日本研究人员在研究
  • 皇家工兵部队皇家工兵部队(Corps of Royal Engineers,一般称为Royal Engineers,缩写:RE),或译皇家工程兵团,是英国陆军的一个工兵部队,其总部和皇家军事工程学院(Royal School of Military Engine
  • 大宫守人大宫守人(日语:大宮守人,1919年-2000年4月29日)是出生于日本北海道旭川市的拉面师傅,为日式料理“味噌拉面”的开发创始者。于第二次世界大战期间,大宫守人曾在南满洲铁道里担任驾
  • 凌加峻凌加峻(英语:KahJun,1985年4月16日-),马来西亚籍华裔流行音乐歌手、电台主持人,出生于马来西亚雪兰莪州莎亚南。2008年参加参加Astro《新秀歌唱大赛》成功打进10强,当年签约加盟28Stage,正式成为光良的师弟。2010年推出首张创作EP《2010凌加峻》,当中的唯一一首粤语情歌《三个字》更成为年度最传唱度最高的大马粤语歌曲;2011年相续推出第二张创作EP《2011凌加峻》,延续他凌式鬼马曲风的《马后炮先生》成为多个排行榜冠军歌,更获得2012娱协奖“最佳编曲”及“最佳制作”。8TV
  • 信息部 (缅甸)信息部(缅甸语:ပြန်ကြားရေးဝန်ကြီးဌာန)是缅甸一个负责向公众通报政府的政策计划和执行情况的部门,该部门还负责支持改善公众的知识和教育水平。