医疗疏失扩散模型(英语:healthcare error proliferation model,简称HEPM)是英国曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森(James Reason)所发表的瑞士奶酪模型的改编版本,用来说明:1. 现代医疗系统固有的复杂性,以及2. 这些系统里面人为错误的归因。HEPM解释疏失发生的原因和会导致的不良后果的事件序列。这个模型强调组织上和外部的文化在识别、预防、缓解、和防御措施所能发挥的作用。
医疗系统之所以复杂,是因为它们在结构(例如护理单位、药房、急诊室、手术室),还有专业(例如护理人员、医生、药剂师、行政管理人员、治疗师)之上种类繁多,而关联的要素之间能够相互适应,并能从经验中学习,以及改变。“复杂适应系统”(CAS)这个名词是由在跨学科的圣菲研究所(SFI)的约翰·霍兰德和默里·盖尔曼两位学者所提出。随后,露丝·安德森(Ruth A. Anderson)、鲁宾·麦克丹尼尔(Rubin McDaniels)、和保罗·西里尔斯(英语:Paul Cilliers)等学者把CAS的理论和研究扩展,纳入社会科学(例如教育和医疗卫生)之中运用,。
HEPM把瑞士奶酪模型理论用到具有复杂性质的医疗系统和集成架构之上。瑞士奶酪模型把复杂,而能自我适应的系统与多孔的瑞士奶酪切片相提并论。切好的奶酪片被称为防御层,用来表达这些切片在系统中的作用和功能,而这些作用和功能具有拦截和防止危险的能力。这些防御层代表离散的位置或是组织级别,而这些位置或组织级别可能本身具有错误,并让错误发展。保护层的功能包含四种:1)组织领导能力,2)风险监督,3)不安全做法的情况,以及4)不安全执行后的结果。
HEPM把医院描述为具有多个防御层,配备有维持关键防御工事所需的基本要素。透过检查防御层的属性,潜在的故障点,可显示疏失发生的原因。专家们讨论在CAS中对这些保护层的重要性作检查,也把临床医生的心理安全列入考虑。这个HEPM把詹姆斯·瑞森的开创性理论更加扩展。
这个模型把CAS当作一种关键特性。这种复杂的系统有独特的自我组织能力,同时透过非线性关系发挥相互作用,其中专业人员充当信息处理者并与环境共同演进。医疗卫生提供者在系统中扮演不同的角色,使用不同的方法来处理信息,以解决组织内和跨组织之间的整体性问题。
CAS是在一个医疗卫生提供机构中,同时有多种临床和行政代理人做非线性的交互行动,而其中的作业人员和患者是信息处理者,全部会与环境共同演进,达到安全可靠,以患者为中心的结果(英语:patient-centered outcomes)。
Cilliers, P. (1998) Complexity and post modernism: Understanding complex systems. New York: Routledge. (ISBN 978-0415152860)