这篇美国医疗卫生价格,用来讨论美国的医疗卫生中,(1)决定价格的市场以及非市场的因素,还有,(2)为何价格会高于其他国家的原因。美国的医疗卫生费用相对于国内生产总值(简称为GDP)的比率,比其他经济合作与发展组织(简称为OECD)国家高出三分之一,或者更高。 根据美国疾病控制与预防中心(简称为CDC)的数据,2015年的人均医疗卫生支出接近10,000美元,总支出为3.2兆美元,占GDP的17.8%。
这些与其他国家/地区有差异的直接原因包括有:服务相同但价格较高(即单位价格较高)和较多的使用(即消费的单位较多)。而更深层次的原因是较高的行政管理成本、较高的国民人均收入、和较少的政府在控制价格方面的干预。 美国在近几十年来在医疗卫生费用的年度增长率有所下降; 但增长率仍高于经济增长率,导致医疗卫生支出在GDP的占比稳步成长,从1970年的6%到2015年的接近18%。 而美国的这种占比在2016年到2019年各为:17.9%,17.9%,17.7%,17.8%,对于2020年的预估则为 18% 。
美国医疗保险的覆盖由公共和私人来源共同提供。2016年,美国人口总数约为3.25亿,联邦医疗保险(简称为Medicare)计划覆盖65岁及以上的人,数目有5,300万。65岁以下的2.72亿非机构化人口(此所称的机构:如军队、监狱、疗养院、或其他机构)中,或者是经由雇主购买保险所覆盖的1.55亿人、或是自行购买(自雇人士,或者个人自己所购买)的9,000万人、最后就是没有保险覆盖的2,700万人。 另外,大约有1,500万军事人员(被视为“机构化”人口的一部分)经由美国退伍军人事务部和美国军事卫生系统(英语:Military Health System)获得医疗保险。 在2016年,有91.2%的美国人拥有医疗保险。估计有2,700万,年纪在65岁以下的人没有医疗保险覆盖。
与多数美国消费市场不同,医疗卫生服务市场的定价通常缺乏市场透明度(英语:Transparency (market))。 患者通常无法利用价格比较来作购买,因为医疗服务提供者通常不会在提供服务之前披露价格。 政府规定的重症医学,和政府提供的保险计划(如联邦医疗保险,简称Medicare)也会影响到市场定价。根据 2011年《纽约时报》的报导,"虽然美国的医疗卫生支出金额遥遥领先世界各国,但是许多研究得出的结论是,美国人并没有获得较好的护理" 。美国在这方面的价格是世界上最高的。
在美国的医疗卫生产业,患者通常要等到服务提供过之后才会知道价格。美国慈善基金加利福尼亚医疗卫生基金会(英语:California Healthcare Foundation) 所做的一项研究发现,访客询问价格资讯,仅有25%能在一次医院就诊时就可成功获得。 这产生一种称为 "意外医疗费账单"的现象-患者在接受服务后很长的一段时间才收到一大笔医疗费用的账单。
由于大多数美国人(85%)拥有医疗保险,因此他们不会为因为接受服务而自己去支付费用。 保险公司担任付款人,作为被保险人的代表与医疗服务提供者协商服务价格。传统上,医院、医生、和其他医疗服务提供者仅向保险公司和其他的付款机构披露费用表,而不向个别患者披露。无医疗保险覆盖的个人应该是直接为服务付费,但是由于他们没有定价的资料,因此少有比价的机会。
有了高自负额保险,消费者对定价资讯的需求就会增加。随着高自负额医疗保险计划在全国兴起,许多人的自负额达到或超过2,500美元,他们支付高昂费用疗程的能力降低,医院最终必须承担患者的医疗护理费用。许多医疗系统因此为患者制定价格透明性计划和支付计划,以便患者更能了解他们的费用数字,以及如何安排按照时间支付。
美国医学会(简称为AMA)和美国退休人员协会(英语:AARP)等组织支持"对所有医疗服务进行公平,准确的评估"。 但是,消费者能够用来比较医师价格的资源并不多。 AMA 赞助专业相对价值量表更新委员会(英语:Specialty Society Relative Value Scale Update Committee)的组成,这是一个由医生组成的私人团体,在对Medicare医生劳动力的价格评估有很大的影响力。在政界人士中,前众议院议长纽特·金里奇 (共和党籍)呼吁提高医疗器械价格的透明度,并指出缺乏透明度是美国医疗体系中,造成消费者和联邦卫生官员 "无法去做品质,医疗结果,或者价格上比较"的少数几个原因之一 。
最近,一些保险公司宣布打算开始披露医疗服务提供者的价格,以鼓励降低成本。 也有一些协助医师及其患者的服务,可以透过网络来做服务价格的估计。
在美国和大多数发达国家中,急诊医学人员被要求对任何有生命危险的患者,必须提供照护,无论他们的经济能力如何。在美国,1986年通过的《紧急医疗和积极劳动法案(英语:Emergency Medical Treatment and Active Labor Act)》,要求医院对所有需要紧急照护的患者提供治疗,而无需考虑患者的支付能力。
这种为财力不足的重症患者提供治疗的政府命令,给医疗服务提供者带来不小的成本负担。医疗提供者利用提高其他患者的价格,并且接受政府补助,把费用成本转往医疗系统的其他领域。
哈佛大学经济学家格里高利·曼昆在2017年7月说:"自由市场的魔力在医疗卫生服务领域,有时也会无法发挥。" 原因是:
Medicare计划于1965年在詹森总统执政时通过,目的是为老年人(65岁及以上)和残疾人士提供医疗保险服务。同时也通过成立联邦医疗补助(简称 Medicaid)计划,主要为儿童,孕妇和某些有医疗需要的群体提供医疗保险服务。
美国国会预算办公室(英语:CBO)(简称为CBO)在2017年10月发表的报告中,根据时间差异作调整,2017财务年度Medicare的支出增加220亿美元(4%),反映出受益人的数目和人均给付额的增长。Medicaid支出增加70亿美元(2%),部分原因是由于《患者保护与平价医疗法案》(简称为PPACA)实施的缘故,有更多的人登记加入。
未做时间差异调整的2017年Medicare支出为5,950亿美元,Medicaid支出为3,750亿美元。 截至2016年9月,Medicare覆盖5,700万人。 另一方面,截至2017年7月,Medicaid 覆盖6,840万人,如果包括儿童医疗保险计划(英语:Children's Health Insurance Program)(简称为CHIP)在内,则人数增加到7,430万人。
Medicare和Medicaid 由联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心(英语:Centers for Medicare & Medicaid Services)(简称为CMS)管理。CMS透过](简称PPS)为住院服务、门诊服务、和其他服务设定服务费率表。 Medicare是美国最大的单一医疗服务购买者,Medicare的固定价格费率表对市场有重大的影响。这些价格是CMS根据美国医学会的建议,对不同医疗服务的劳动力和资源投入成本经过分析之后得出。
Medicare定价系统中,对于每个医疗程序,都会设有一个相对价值单位(英语:Relative Value Unit)(简称为RVU)。 一个RVU再转换为美元价格,这个价格随不同的地区和年份而有变化;2005年,未调整地理位置的基本RVU约为37.90美元。各主要保险公司在与医疗服务提供者协商费用表时,会利用Medicare的RVU作为计算基础,许多保险公司干脆就全盘采用Medicare的费率表。事实证明,由美国医学会赞助,负责确定医疗程序RVU工作的委员会(然后Medicare采用他们建议的支付价格)有夸张的把数字膨胀的情况。
据估计在2016年,由雇主提供的医疗保险计划(团体保险),65岁以下的美国人有 1.55亿拥有这种保险。CBO估计,2016年个人参加雇主资助的医疗保险,保险费为6,400美元,家庭参加的的保费为15,500美元。2000年以后,美国每年医疗费用增长渐趋缓慢,保费的年增长率也同步趋缓。
估计联邦政府每年为雇主资助的医疗保险提供2,500亿美元的补助(等于为每位受保人补助约1,612美元),而这些由雇主支付的保费并未被当作是雇员的个人收入。这种补助鼓励雇员购买覆盖更广泛的保险(也因此为平均保费带来上行的压力),同时也鼓励更多年轻及健康的人们加入保险(为保费价格带来下行压力)。CBO估计,这两种因素的净影响是让保费(设定在无补贴的基础上)的增加率是10-15%。
凯撒家庭基金会(英语:Kaiser Family Foundation)估计,美国2016年由雇主赞助的家庭医疗保险费平均为18,142美元,比2015年增长3%,雇员为此支付5,277美元,其余部分由雇主负担。从2015年到2016年,单独个人的保险费基本上没有变化,为6,435美元,雇员自己所缴纳的保费部分为1,129美元,其余的由雇主支付。
隶属于美国总统办公室的经济顾问委员会(简称为CEA)对于自2000年以来雇主市场的年度成本增长率下降的情况的描述是-家庭保险的保费从2000年至2010年的年度增长是5.6%,但从2010年至2016年的年度增长仅为3.1%。总保费加上估计的自付费用(即自负额(医疗保险)和共付额)从2000年到2010年增加率是5.1%,而2010年到2016年增加率是2.4%。
医疗保险市集与雇主资助购买保险的市场两者不同,据估计,2017年,有1,200万的个人透过这个市集购买医疗保险(不是透过企业的雇主购买)。PPACA法案规定,根据收入水准,以保费税收抵免的形式当作补助,提供给购买保险的个人或家庭。收入较高的消费者获得的补助较低。从2016年到2017年,补助前保费的价格大幅上涨,但补助也随之增加,消费者的补助后保费成本因此得以降低。
例如,在2016年发表的一项研究(根据在17个城市收集的资料)发现,纵然蓝十字蓝盾协会(英语:Blue Cross Blue Shield Association)提议在阿拉巴马州把保费增加40%,以及在德克萨斯州把保费增加60%,而对40岁的不吸烟者的2017年平均保费的增加,只约为9%。 这些保费增长的部分的一部分或是全部都被补助所抵销,补助是以税收抵免的形式完成。例如,凯撒家庭基金会报告说,对于Medicaid计划费用中第二低的"银级计划"(这个计划经常被选出,用作确定财务补助的基准,请参考:患者保护与平价医疗保险#保险法规:个人保单),一名年纪40岁,年收入30,000美元,不吸烟者的2017年补助/税收抵免后的实际支付金额,与2016年的金额相同(约208美元/月),但是补助前的价格则是大幅上涨。这种支付金额在美国全国一致。换句话说,补助金额与补助之前的保费价格一起增加,价格上涨因素完全被抵消。
保费税收抵免补助与川普总统于2017年终止的保险公司分摊费用补助(英语:Cost sharing reductions subsidy)两者不同,这种保险公司分摊费用补助的终止,预计会把PPACA医疗保险市集在2018年的保费提高约20%。
在雇主市场,虽然医疗保险的保费增长有所放缓,但部分原因是由于保单包含更高的自负额、共付额、还有自付费用的最高限额,医疗保险的成本因此实际上是从保险公司转移到患者身上。此外,许多员工选择把健康储蓄账户(英语:health savings account)与更高的自负额医疗保险计划相连结,这样的措施对于PPACA的影响暂且不易准确的估计。
对于通过雇主在("团体市场")获得医疗保险的人,在2016年所做的一项调查发现:
对于"非团体"(即个人自行购买医疗保险)市场,有三分之二是透过PPACA医疗保险交易所(市集)所购买,一项根据2015年数据所做的调查发现:
根据OECD的数据,2015年美国的处方药人均支出为1,162美元,而加拿大人为807美元,德国人为766美元,法国人为668美元,英国人为497美元。
相对于其他国家,以及随着时间的演进,美国医疗卫生费用较高的原因,仍是专家之间辩论的议题。
根据OECD的资料,2015年美国的医疗卫生费用为GDP的16.9%,比第二高的OECD国家高出5%。 当年美国的GDP为19兆美元,在这个拥有3.2亿人口的国家中,医疗卫生费用约为3.2兆美元,即人均支出约为10,000美元。GDP差距5%代表的是1兆美元,相对于第二高的国家,等于人均费用约多出3,000美元。换句话说,美国必须将医疗卫生成本削减约三分之一(减少总支出 1兆美元,或每人减少支出 3,000美元)才能与第二高的国家比较。在2014年,美国的医疗卫生支出分配如下:医院护理占32%、医师和临床服务占20%、处方药占10%、以及其他;其中杂项类别,仅占支出的不到5%。前三大项占支出的 62%。
与其他国家的重要区别包括:
CBO对医疗费用随时间推移而膨胀的原因做分析,在2008年的报告中说:"医疗费用的增长是由许多因素所推动,但大多数分析人士的结论是,长期的增长主要是因为技术的进步,产生新的医疗服务,而医疗系统又采用这些医疗服务的结果..." CBO从主要是从3项研究的资料做总结时说,推动从1940年到1990年的费用增长的因素,它们的占比各为:
根据美国联邦储备系统的数据,近几十年来医疗卫生费用的年度增长率有所下降:
虽然增长率有所下降,但总体上仍高于经济成长率,导致医疗卫生支出相对于GDP的比率稳定的上升,从1970年的6%上升到2015年的近18%。,这个比率在 2018年为17.7%。