微小病变

微小病变（Minimal Change Disease、MCD、又称"无病变"(Nil Lesions)或"无病"(Nil Disease/类脂性肾病)）是一种导致肾病症候群的肾疾病，通常会影响到小孩(高峰期介于2-3岁间发病)。微小病变最常见于年幼小孩，不过可能发生于年龄较大的小孩和成人里。这是迄今为止、肾病症候群(NS)中之1至7岁小孩最常见的病症，也是占这些诊断的大部分(约90％)。在青少年中所发展出的肾病症候群(NS)，大半的时间它是由微小病变所造成的。它也可能发生于成人里，不过占成人肾病症候群的诊断不足20％。在不到10岁的小孩间，男生比起女生似乎更容易发展出微小病变。而微小病变病在成人中超过80岁以上的人被诊断出的次数是越来越多。人们往往以一种或多种自体免疫性的缺损状况、而造成提高患微小病变的风险。微小病变也增加了身体发展其他自体免疫性缺损状况之机会。大多数情况下，MCD是"特发性"(idiopathic)，不过也出现了第二次MCD鉴定出来的原因，包括药物治疗、免疫、肿瘤及感染。病例的报告及文献综述表明MCD和恶性肿瘤，尤其是"血液恶性肿瘤"(hematologic malignancy)，如"霍奇金病"(Hodgkin’s disease)，"非霍奇金淋巴瘤"(non-Hodgkin lymphomas)，或白血病之间有所关联。和结肠直肠癌相关的MCD是较不常见的，且至目前为止已只有少数病例的报导。症状为蛋白尿(泄漏白蛋白到尿液/身体内白蛋白减少,一般可用"点滴式的白蛋白"(如:Plasbumin®-25)等来补充)及水肿(保水(Water retention (medicine))。肾病症候群(NS)是一个通用术语，它指的是蛋白质损失到尿液中、如低白蛋白血症(hypoalbuminemia)及水肿。许多病征情况被归类为肾病症候群，微小病变是较独特的，因为它是唯一一个在光学显微镜下缺乏任何病理学上证据的病征(也因此而得名)。当蛋白质损失到尿液中时，蛋白浓度在血液中减少、从而降低了相对于"间质组织"(interstitial tissue)的血管内之胶体渗透压。因胶体渗透压功能的维持主要是依靠白蛋白的提供，而胶体渗透压是使静脉端之组织液重新流回血管内的主要动力。当胶体渗透压降低时、流体(水分/组织液)则从"血管腔隙"(vascular compartment)中流至"间质隔室"(interstitial compartment)，而此序列活动的现象则称为"肿胀"即所谓的水肿。水肿通常在脚和腿可以观察得到，特别是在个人功能不良的"静脉瓣"(venous valves)，并积在肚子或腹部(腹水)，或则积在眼睛周围，不过也可能发生在身体的任何部位，特别是重力有影响到的身体下(肢)部位。此外、因为这在体内停留的额外流体，使得在许多患者中经常会有体重增加及感受到疲劳的现象，比如、衣服和鞋子不再合适。有些人会注意到他们的尿液、因在尿液中的过量的蛋白质，而变得比较有"泡沫"(frothy)或则有"泡沫状"(foamy)，并且会发现它们的排尿次数减少。多年来病理学家在光学显微镜下观察标本时，发现没有什么变化；故名"微小病变"。由于电子显微镜的出现，现在被称为这种疾病标志的"(微小)病变"就被发现。这些现象是属于①脏层上皮细胞(visceral epithelial cells/podocyte)足突(足细胞消失)弥漫性的损失，②空泡化，以及③微绒毛生长的脏层上皮细胞。微小病变的病理是不清楚的，并且目前认为是一种原发症(idiopathy/自发病)。在病理学上似乎不涉及补体系统，免疫球蛋白，或"免疫复合物沉积"等因素。相反的，利用T细胞分泌异常的淋巴因子所改变的"细胞介导免疫反应"(cell-mediated immunologic response)、被认为是可以在肾小球基底膜(GBM)上降低阴离子的产生，致经由静电斥力的减少从而增加了对血清白蛋白的"肾小球通透性"(glomerular permeability)。而阴离子电荷的损失也被认为是有利于"足突融合"(foot process fusion)。"病原体"(etiological agent)是多少有点神秘性，但病毒如EB病毒，及食物过敏是有些牵连的。此外，负责的确切细胞因子还有待阐明，与IL-12，IL-18和IL-13有关方面已被大量研究过，然而从来没有决定性地牵连到。蛋白酪氨酸磷酸酶受体O型 - 又称"肾小球上皮蛋白1"(GLEPP1)已被证明在许多情况下显示出突变。可以使用强的松配合"血压型"的药物，而通常使用血管紧张肽I转化酶抑制剂(ACE抑制剂)如赖诺普利(lisinopril)。一些肾科医师开始会以ACE抑制剂试图降低血压，以推送蛋白质穿过细胞壁进而减少蛋白尿。在某些情况下、皮质类固醇可能不是必要的，如果微小病变的情况是轻度的、仅以ACE抑制剂来处理就足够。通常肝在微小病变的情况下是过度活动着，为的是试图替换丢失的蛋白质和多产生胆固醇。因此，他汀类的药物，通常用于持续的治疗上。当尿液没有蛋白质时，该药物就可以被终止。然而50％的患者还是会复发，需要用免疫抑制类的药物如环孢素和他克莫司(Tacrolimus)等做进一步的治疗。微小病变通常能够对初始治疗者有较好地效应，超过90％的患者对于在6-8个星期内使用口服类固醇也有较佳的反应，且大部分的患者对于病变具有完全缓解的效果。肾病症候群(NS)的症状通常都可治愈，不过微小病变可能需要2周至数个月才可以。年龄小的孩子，通常有可能比成年人更快患有微小病变。然而，患有微小病变的小孩3个中有2个的NS症状会再发生，称为"复发"，尤其是在感染或过敏反应之后。这种是典型的情况，并且通常需要额外的治疗。许多孩子在微小病变开始痊愈之前、会经历3到4次的复发。有些孩子需要更长期的治疗，以保持对MCD的控制。似乎，更多的时候MCD没有复发，那不会出现复发的机会就愈大。在大多数患微小病变的小孩而言，特别是那些对MCD有典型回应的小孩，他们的肾脏观察来看仅有微小的而不是永久性地损坏。大多数患微小病变的小孩使用类固醇治疗，则肾病症候群(NS)的症状就会消失、称之为缓解(Cure#Remission)。这种情况在年幼的孩子通常发生得更快、需2至8周，但成年人需要3到4个月。通常类固醇的剂量，起初将相当的高，持续1到2个月。当尿蛋白水平已经恢复正常，类固醇可以逐渐在几个星期内撤用(避免触发肾上腺危象(Adrenal crisis))。最初给予较长的时间周期的类固醇、被认为是可以减少复发的可能性。大多数患微小病变的小孩对这种治疗会有所反应。甚至在起初对类固醇反应良好的病患，也是常见到会有复发​​周期(返回NS的症状)。80％得到微小病变的病患会复发。因为会有复发的潜在性，医生可能会开处方治疗并教导病人居家时如何使用工具来检查尿蛋白的水平。开始时对类固醇有反应的小孩，3个中有2个至少会经历一次复发过程。通常，当复发情况发生时类固醇需要再服用，虽然类固醇在复发时治疗的总持续时间通常比起该疾病的初始治疗期间来的短。当类固醇效果不够，或在不耐受或特定禁忌症的情况下要来取代它时，有一些免疫抑制药物就可以添加到类固醇里。医学导航：泌尿系统解剖／生理／发育／细胞病理／酸碱／先天／肿瘤、症状／齐名、尿液手术／注射、药物（G4B）、血检、尿检