瑞士奶酪理论

✍ dations ◷ 2025-10-11 07:52:15 #航空安全,风险管理学,安全工程

瑞士奶酪理论（英语：Swiss Cheese Model），又称瑞士起司理论，是英国曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森（James Reason）于1990年提出来关于意外发生的风险分析与控管的模型。主要是讲，瑞士起司在制造与发酵过程当中，很自然的会产生小孔洞。如果把许多片起司重叠在一起，正常情况下，每片起司的空洞位置不同，光线透不过。只有在很极端的情况下，空洞刚好连成一直线，才会让光线透过去。导致意外发生的原因有两种，一个是主动式的失败，一个是浅在性的条件，几乎所有事件都是这两种条件的组合。

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