女性不孕症

女性不孕症是发生在女子身上的不孕症，全球有近5千万女性受此困扰，盛行率在南亚、撒哈拉以南非洲、北非及中东、中欧及东欧和中亚等地区最高。不孕的原因很多，包括（但不限）营养、疾病及其他子宫结构上的异常等。世界各地都有女性不孕的问题，但因文化和社会差异而产生不同的对待态度。女性不孕症的成因，基本上可以依后天疾病、先天遗传或依受影响的身体部位分类。虽然病因可以分为先天或后天，但女性不孕症通常多少都受先天与后天因素组合影响。而且，具有任何女性不孕症的单一风险因子（如，吸烟，下面另外补充），不一定就会造成不孕。就算女性确实不孕，就算她现在（或曾经）具有某个风险因子，也无法确认一定是它造成的。根据美国生殖医学协会（英语：American Society for Reproductive Medicine）（ASRM）的研究，年龄、吸烟、性病、体重过轻或是过重都会影响女性生育能力。广义的来看，后天因素包括所有与突变无关的因素，甚至包括胚胎发育期在子宫内接触到毒素（英语：Environmental toxicants and fetal development），可能在成年数年后才出现不孕的症状。女性的生育力受其年龄影响。女性初潮的平均年龄在12至13岁（美国约是12.5岁，加拿大是12.72岁，英国是12.9岁）。月经初潮之后的女性，头一年的月经周期中，80%的月经周期无排卵（英语：anovulatory）；第三年时，有50%的月经周期无排卵；第六年则降到10%。女性生育力高峰出现在20岁初期到中期，之后开始下降，35岁之后下降速度变快。因各研究结果不同，仍无法准确估算特定女性在特定年龄的受孕几率。年龄较长的夫妻成功受孕的几率和许多因素有关，除了女性生育力外，也包括女性的整体健康情形和男性伴侣的生育力。吸烟对卵巢有害，受害程度和吸烟（或暴露在二手烟环境中）的总量及持续时间有关。尼古丁以及其他有害的化学物质会影响身体产生雌激素的能力（负责调节卵泡生成（英语：folliculogenesis）及排卵）。此外，吸烟也会影响卵泡生成、胚胎运输、子宫内膜容受性及血管新生、子宫血流及子宫肌层，有些损害是不可逆的，但戒烟能避免后续损害发生。吸烟者不孕的几率比不吸烟者高60%。接受体外人工受精，吸烟会减少活产几率34%和增加流产几率30%。而且女性吸烟者的更年期会提早约1至4年。性感染疾病也是造成不孕症的主要原因。它们的症状通常并不明显，若未能及时适当治疗，将造成生育力下降。不孕的女性中，12%有体重不足或超重的情形。除了基本生殖器官外，脂肪细胞也会分泌雌激素。体脂肪过多，会产生过多雌激素，使身体产生类似避孕的反应，降低怀孕的可能性。而体脂肪过少会使雌激素产量不足，影响月经周期。体重不足或是超重的女性都容易发生月经周期不规则，合并排卵异常或不排卵。幼年时充足的营养也是日后正常生育力的来源。一个美国研究指出，不孕的女性中有20%曾经或现在有饮食失调的问题，这个比例比正常人的终生盛行率多五倍。2010年的一篇回顾性研究指出体重过重或是肥胖的低生育力女性，接受生育治疗时，成功几率较低、并发症较多且费用更高。假设有1000名接受生育治疗的无排卵女性，若体重正常，研究预估约会有800个活产；但若体重过重或肥胖，约会有690个活产。若是正常排卵的女性，若体重正常会有700个活产，体重过重会有550个，而肥胖的会有530个活产。对过重和肥胖女性而言，若无排卵，每次活产所需费用比正常体重女性多54％和100％；若正常排卵，则分别多44％和70％。辐射暴露造成不孕的风险增加，也和暴露的频率、辐射功率以及时间长短有关。已有资料指出放射线疗法会造成不孕，谣传5G 毫米波可能造成不孕。卵巢吸收的辐射量决定不育是否发生。高剂量会破坏卵巢中部分或全部的卵子，并可能导致不孕或早期停经。化疗导致不孕的风险很高。不孕风险高的化疗药物有丙卡巴肼（英语：procarbazine）以及其他烷基化药物，例如环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、美法仑（英语：melphalan）、苯丁酸氮芥和氮芥。不孕风险中等的化疗药物有阿霉素和含铂类药物（例如顺铂和卡铂）。另外一方面，生殖毒性风险低的化疗药物包括植物提炼的物质（如长春新碱和长春碱）、抗生素（如博来霉素和放线菌素）及抗代谢物（如甲氨蝶呤、巯基嘌呤和5-氟尿嘧啶）。化疗引起的女性不孕主因是原始卵泡（英语：primordial follicles）消失造成的卵巢早衰（英语：premature ovarian failure）。消失不一定是化疗药物本身直接的作用，但可能源自为了取代受损卵泡而造成的生长加速。在经过三个疗程的化疗后，窦卵泡计数（英语：Antral follicle count）减少。然而在四个疗程后，促卵泡激素（FSH）会达到停经时的浓度。化疗后的其它荷尔蒙的变化包括抑制素 B和抗穆氏管荷尔蒙浓度下降。女性在接受化疗之前，有许多可以保存生育能力（英语：fertility preservation）的方式，例如将卵巢组织、卵母细胞甚至胚胎进行深低温保存。抗精子抗体（英语：Antisperm antibodies）（ASA）造成的不孕，在不孕伴侣中约占10%至30%。抗精子抗体会直接攻击精子上的表面抗原，这会影响精子的活动力及其在女性生殖道中移动的能力、阻碍精子的获能作用和顶体反应（英语：acrosome reaction）、抑制受精、影响胚胎着床以及后续的生长及发育。女性形成抗精子抗体的危险因子包括：免疫调节机制错乱、感染、黏膜完整性破损、受到强奸或是进行没有防护措施的肛交或口交。许多基因的突变会造成不孕，如下表所示。还有其它情况与女性不孕有关，它们可能是基因病变引发，但尚未找到致病的单一基因，例如苗勒管发育不全（MRKH）。最后，还有不知为数多少的基因突变会造成生育力低下，它们可能受其它额外因素（如：环境）影响而造成完全不孕。造成女性不孕的染色体畸变包括了特纳氏综合征。特纳氏症的女性患者，需由其他妇女捐卵完成人工生育。有些基因或染色体异常可能会导致间性，例如雄激素不敏感症（英语：androgen insensitivity syndrome）。体染色体 46,XY 男变女的性别转换（表现型上是正常女性）以往曾认为双角子宫和不孕有关，不过近期研究无法验证两者的相关性。不孕症的诊断始于病史问诊及身体检查。医疗人员可能也会安排以下的检查：基因检测仍在发展，检查是否有和女性不孕症有关的基因突变。一般是由妇产科医师或是妇女健康专科护理师（英语：women's health nurse practitioner）（WHNP）进行一开始的诊断及治疗。若初步治疗失败，可能会转诊给经过生殖内分泌医师（英语：reproductive endocrinologist）进行专科训练（英语：Fellowship (medicine)）过的医师。（在北美）生殖内分泌医师, 通常是指接受过生殖内分泌科学以及不孕症训练的妇产科医师。这些医师负责处治生殖相关疾病，对象除了妇女外，也包括男性、儿童及青少年。生殖内分泌及不孕专科的医疗工作聚焦于协助妇女受孕，并且改善可能会造成流产的问题。一般来说，生殖内分泌及不孕专科，并不接受一般助产（英语：maternity care）相关的妇女患者。女性不孕没有一致性的定义，因为其定义与社会和身体特征有关，这些都受文化和情境影响。英国国家健康与照顾卓越研究院（英语：National Institute for Health and Care Excellence）（NICE）表示：“如适龄女性在经过一年无避孕措施的阴道性交后还不能怀孕，且无已知的不孕原因时，应和她的伴侣一起接受进一步的医疗诊查”。NICE指引也建议超过35岁的女性、临床上有已知的不孕原因，或具有容易不孕风险的病史，更应该尽早咨询生育专科医生（英语：fertility specialist）。根据世界卫生组织（WHO）的定义，不孕可以描述为无法受孕、维持怀孕，或使胎儿顺利生产。世界卫生组织和ICMART对不孕的临床定义是“一种生殖系统疾病，定义为经过12个月以上规律且无避孕措施的性行为，但仍无法达到临床上的怀孕。”。不孕症也可以再进一步分为原发性不孕及次发性不孕。原发性不孕是指无法顺利生产，包括无法受孕，或胎儿无法顺利生产（流产或是死胎），次发性不孕是指之前曾经顺利受孕或活产，但后来无法受孕或是顺利活产。后天的女性不孕症能用以下方式预防：无法逆转产妇高龄的影响，不过若女性还没进入更年期，辅助生殖技术（英语：assisted reproductive technologies）能克服多种不孕的原因，例如：世界各地女性不孕症的流行病学差异很大。2010年估计全世界有4850万对夫妻不孕，从1990年至2010年之间，全世界不孕的情况变化不大。2010年全世界女性不孕比例最低的地区有南美洲的秘鲁、厄瓜多尔及玻利维亚，也包括波兰、肯亚以及大韩民国，女性不孕比例最高的地区有东欧、北非、中东、大洋洲、及撒哈拉以南非洲。自1990年起，原发性不孕的盛行率上升，但次发性不孕的盛行率整体而言是下降的。女性不孕症在高收入、中欧及东欧、及中亚地区的发生率（不是盛行率）下降。撒哈拉以南非洲在1990年到2010年之间，原发性不孕的盛行率减少。其中，盛行率最低的是肯亚、津巴布韦及卢旺达，盛行率最高的则是几内亚、莫桑比克、安哥拉、加蓬及喀麦隆，以及北非靠近中东一带。根据2004年的DHS报告，非洲盛行率最高的是中非及撒哈拉以南非洲，紧接着的是东非。合并原发性及次发性不孕症，亚洲盛行率最高的是南亚中部、接着是东南亚，盛行率最低的是西亚。拉丁美洲及加勒比海地区的女性不孕症盛行率低于全球。其中盛行率最高的是牙买加、苏里南、海地、特立尼达和多巴哥。盛行率最低的是拉丁美洲中部及西部；盛行率最高的国家是加勒比海的岛国，及开发度较低的国家。全世界许多文化中，不孕症引起的社会羞辱形式多样。当女性无法受孕时，通常都会怪罪她们，即使大约50％的不育问题来自男性。此外，许多社会倾向只珍视那些生产一胎以上的女性，且若夫妻无法受孕，婚姻会被视为失败。生育孩子的行为与夫妻婚姻是否美满有关，并反映他们在社会中的社会角色。非洲国家由东部的坦桑尼亚到西部的加蓬，不育症盛行，被称为“非洲不孕带”。在这个区域，会发现以上现象，且此地的不孕症被严重的污名化，不孕的夫妻在社会上会被视为失败。在乌干达和尼日利亚也是如此，在这儿不怀孕会承受巨大压力，也具有某种社会影响。在部分穆斯林社会中也有相同的现象，包括埃及和巴基斯坦。有时，妇女的子女人数，会被视为财富的象征，或是继承财产数量的依据。儿童可以透过多种方式影响财务安全。在尼日利亚和喀麦隆，土地所有权（英语：land claim）会由孩子的数量决定。此外，在一些撒哈拉以南的国家，如果妇女没有生育任何子女，可能无法继承财产。在一些非洲和亚洲国家，丈夫可以剥夺不孕妻子的食物、住所和其他生活必需品（像是衣服）。在喀麦隆，妇女可能无法继承丈夫的土地，晚年只能独立生活。社会和文化活动（包括传统仪式），无生育的妇女是可能无法参加。在莫桑比克和尼日利亚会发现这种污名化现象，不孕的妇女会被视为社会流浪者。这种侮辱性做法，贬低社会中不孕妇女的价值。根据马库阿族传统，怀孕和分娩被视为妇女的重要生活事件，像恩萨拉（nthaa´ra）和恩萨阿拉之姆瓦纳（ntha´ara no mwana）仪式，只有曾怀孕且有小孩的妇女能参加。与怀孕有关的内部和社会规范，可能对不孕症产生社会羞辱，这影响世界各地的妇女。当怀孕视为是生命中的重要事件，并不孕被当作“社会上无法接受的状况”时，会促使人们寻求各种形式的治疗，不论是传统治疗或是昂贵的西方疗法。在得到治疗机会有限的许多地区，为了生孩子而可能产生极端行为，有时更可能违法。有些国家的男性若发现他和妻子无法生育，可能会和其他女性结婚或是纳妾，目的是希望透过和其他女性的性行为来繁衍后代。此情形在某国家很常见，例如喀麦隆、尼日利亚、莫桑比克、埃及、博茨瓦纳、孟加拉国，以及一些一夫多妻制较常见，而且被社会接受的国家。在某些文化中，包括博茨瓦纳和尼日利亚，为了生孩子，妇女可以选择并允许能与她丈夫有性行为的女性。迫切需要孩子的妇女可能会与丈夫妥协，选择一名妇女，并承担照顾孩子的职责，以满足被社会接受和有用的自觉。为了怀孕，女人也可以和其他男人睡觉。这么做的原因有很多，包括：传统治疗师的建议，或者寻找另一个“更适合”的人。在许多情况下，丈夫并不知道妻子有其它额外的性关系，就算妻子怀了另一个男人的小孩，也不会被告知丈夫。然而，文化上并不接受这样的行为，因此可能使妇女受孕的机会比男人少，并加剧妇女的性别痛苦。男人和女人也可以离婚，试图找到一个新的伴侣来生孩子。不孕在许多文化中是离婚的原因，也是男人或女人增加他们后代机会的一种方式。妇女离婚后，可能失去土地、财富和家庭带来的安全保障。这会破坏婚姻，并导致婚姻上的不信任。性伴侣增加也可能导致疾病传播，包括艾滋病毒/艾滋病，并助长后代不育的可能性。源自不孕的情绪变化及压力，在家庭里会导致对妇女的不当对待及家庭暴力。妇女因为不孕而地位低落，会导致家庭暴力及情绪创伤，如指责受害人。在夫妻不孕时，妻子常会成为被指责的对象，并可能造成精神虐待、焦虑及羞耻。此外，就算不孕的原因在男性，妻子也常是被责备的对象。无法怀孕的妇女可能会被饿死、被责打、其经济需求也可能受到丈夫的忽视，就像她没有为丈夫养育孩子的功能一般。与不孕症相关的身体虐待也可能由此造成，也可能是由随之的压力产生。在一些国家，不孕造成的情绪虐待及身体虐待，可能导致殴打（英语：assault）、谋杀及自杀。许多不孕妇女在她的病情之后，尚需面对巨大压力和社会羞辱，并引起很大的精神痛苦（英语：mental distress）。试图生育孩子造成的长期压力，及分娩背后的社会压力，可能导致情绪障碍，最终成为精神疾病。患有不孕症的妇女可能需要面对心理压力，如否认、愤怒、悲伤、罪恶感和抑郁。还有许多社会羞辱，导致强烈的悲伤和挫折感，可能造成抑郁和自杀。不孕症背后的义涵，因无法生育孩子的社会压力和个人悲痛，将对不孕妇女的心理健康造成巨大影响。医学导航: 产科生理/发育/薄膜（英语：Template:Extraembryonic and fetal membranes）病理/条件源/母体传递（英语：Template:Diseases of maternal transmission）, 齐名（英语：Template:Eponymous medical signs for obstetrics）手术（英语：Template:Obstetrical procedures）, 药物(2A（英语：Template:Oxytocics）/G2C)