瑞士奶酪理论

✍ dations ◷ 2024-12-22 23:06:49 #航空安全,风险管理学,安全工程

瑞士奶酪理论（英语：Swiss Cheese Model），又称瑞士起司理论，是英国曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森（James Reason）于1990年提出来关于意外发生的风险分析与控管的模型。主要是讲，瑞士起司在制造与发酵过程当中，很自然的会产生小孔洞。如果把许多片起司重叠在一起，正常情况下，每片起司的空洞位置不同，光线透不过。只有在很极端的情况下，空洞刚好连成一直线，才会让光线透过去。导致意外发生的原因有两种，一个是主动式的失败，一个是浅在性的条件，几乎所有事件都是这两种条件的组合。

相关

多孔菌多孔菌，属多孔菌科一种，是木栖腐生的中型菇类。该菇类生长于如台湾等地之低中海拔林区，生长期间约是在春夏两季之间。
谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶（英语：Glutamate decarboxylase；GAD）是一个催化谷氨酸脱羧为γ-氨基丁酸并释放CO2的酶。此酶使用磷酸吡哆醛作为一个辅因子。此反应以如下方式进行：此酶在哺乳动物中
九期一“九期一”，学名甘露特钠胶囊（GV-971），是一款用于治疗轻度至中度阿尔茨海默症（俗称老年痴呆症）的药品，据称是中国第一款治疗阿尔茨海默症的原创新药。但它亦引起了不少质疑，包括研发
奈夫顿奈夫顿（Nefertem）是埃及神话的神祇，象征香味和美丽，形象是头顶着睡莲的男人，据说父亲是普塔，母亲是赛克迈特或芭丝特。其名字的意思是“睡莲”。
埃里克·克莱普顿埃里克·帕特里克·克莱普顿，CBE（英语：Eric Patrick Clapton，1945年3月30日－），英国音乐家、歌手及词曲作家。他曾经获得过18座格莱美奖，是20世纪最成功的音乐家之一，目前唯一获得三个
赣龙铁路复线.mw-parser-output .RMbox{box-shadow:0 2px 2px 0 rgba(0,0,0,.14),0 1px 5px 0 rgba(0,0,0,.12),0 3px 1px -2px rgba(0,0,0,.2)}.mw-parser-output .RMinline{float:none
警队警察（police）是负责维持地区的治安的机构。他们容许适当使用武力，一般隶属该国家或地区的内政部门或保安部门一般而言，负责执行警务的人员称为警察。汉字的警察是取警逻和警戒的
米克尔·阿尔特塔米克尔·阿尔特塔（巴斯克语：Mikel Arteta，1982年3月28日－），是一名已退役西班牙足球运动员，司职中场，曾效力于英超俱乐部埃弗顿。2011年8月31日，阿尔特塔转会至阿森纳。阿尔特塔现
塞巴斯蒂安·施瓦茨塞巴斯蒂安·施瓦茨（德语：Sebastian Schwarz；1985年10月2日－）是一位德国排球运动员。他现在效力于波兰排球联赛球队格但斯克。他是德国国家排球队的一员，代表德国参加了2014年世锦
爱的面包魂You are my baby／陈汉典、倪安东演唱《爱的面包魂》（英语：The Soul of the Bread），2012年台湾电影，改编自公共电视的同名单元剧。主要演员有：《翻滚吧！阿信》的陈汉典与《那些年，我