瑞士奶酪理论

✍ dations ◷ 2025-06-08 19:33:38 #航空安全,风险管理学,安全工程

瑞士奶酪理论(英语:Swiss Cheese Model),又称瑞士起司理论,是英国曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森(James Reason)于1990年提出来关于意外发生的风险分析与控管的模型。主要是讲,瑞士起司在制造与发酵过程当中,很自然的会产生小孔洞。如果把许多片起司重叠在一起,正常情况下,每片起司的空洞位置不同,光线透不过。只有在很极端的情况下,空洞刚好连成一直线,才会让光线透过去。导致意外发生的原因有两种,一个是主动式的失败,一个是浅在性的条件,几乎所有事件都是这两种条件的组合。

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